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折り返し、当健診センターよりメール又は電話にてご連絡させていただきます。
※このお申込みによりご予約が確定されるものではありません。
※直近1週間以内のご予約は、お電話にてお申込みください。

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0120-790-048

電話受付時間 月曜日~金曜日 8:00~17:00、土曜日 8:00~12:00
※休診日 日曜日、祝日

    受診区分 (必須)
    健康保険組合・共済組合による受診個人による受診
    ●健康保険組合・共済組合健診による受診健診コース:
    ※健診コースを分かる範囲でご記入ください。
    ※健診コースが不明な方は、相談希望とご記入ください。契約内容にてご案内いたします。
    ●個人による受診(自費による当院オリジナルコース受診の方)
    ※健診コースが不明な方は、相談希望をお選びください。

    オプション検査希望 ・婦人科
    マンモグラフィー乳腺超音波子宮頸部細胞診子宮頸部細胞診/経膣超音波
    ※子宮がん検査実施日は、毎週火曜日/木曜日/金曜日/と第2/第4土曜日です
    ※毎月第4土曜日は女性のご利用者様を対象としたレディースデイです。
     すべての検査を女性医師・女性スタッフが対応いたします。
     その他曜日も、内科診察・胃内視鏡検査以外は女性医師・女性スタッフが対応いたします。

    ・胃内視鏡
    経鼻内視鏡経口内視鏡
    ※鎮静剤は使用せず、喉頭麻酔での検査です。

    ・その他
    お名前 (必須)
    フリガナ(必須)
    性別 (必須) 男性女性
    生年月日(必須) 年 月 日
    電話番号(必須) ――
    メールアドレス(必須)
    資料送付先住所 (必須) ご自宅や勤務先など、受診案内と健診結果の送付先をお選びください。
    自宅会社その他
    郵便番号 ―       郵便番号検索(日本郵便HP)
    都道府県
    市区町村郡、番地(建物名、号室など)
    その他宛名など
    自己負担金支払い方法 (必須) 当日窓口支払い会社への請求
    ※会社への請求の場合、必ず会社に請求の承諾を得てください。
     備考欄に会社所在地・会社電話番号・請求ご担当様名をご記入ください。
    事業所名 (勤務先名)
    ※健康保険組合・共済組合によるご受診の場合、必ずご記入ください。
    加入健康保険組合
    (保険者情報)
    保険者番号
    保険者名称(健康保険組合名)
    ※健康保険組合・共済組合によるご受診の場合、必ずご記入ください。
     マイナポータル、資格確認証の下部に記載があります
    加入者区分 本人(被保険者)配偶者(被扶養者)家族(被扶養者)
    ※健康保険組合・共済組合によるご受診の場合、必ずご記入ください。
    記号・番号
    記号
    番号
    ※健康保険組合・共済組合によるご受診の場合、必ずご記入ください。
     マイナポータル、資格確認証の下部に記載があります
    予約希望日 第1希望
    年 月 日
    第2希望
    年 月 日
    第3希望
    年 月 日
    予約状況  【〇】ご予約可能  【△】残りわずか  【満】空きなし

    AJAX通信に失敗したか、nonceの検証に失敗しました。 このエラーが繰り返し発生する場合は、セキュリティ関連のプラグインによってアクセスがブロックされている可能性があります。 「公開ページでのAJAX通信のURLを選択」と「公開ページでのAJAX通信でNonceの値の検証で使う関数を選択」の値の変更をBooking Package > 一般設定で行ってください。

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    ※胃内視鏡検査は予約枠に限りがあります。ご希望の方はお早めにご予約ください。
     現在、12月14日(月)以降でのご案内が最短となります
    ※子宮がん検査実施日は、毎週火曜日/木曜日/金曜日/と第2/第4土曜日です。
    ※毎月第4土曜日は女性のご利用者様を対象としたレディースデイです。

    ※受付時間は、8:30~11:00の間で原則当院で振り分けさせていただきます。
    ※ご希望がある方は備考欄にご入力いただくか、直接お電話にてご相談下さい。

    申込代行機関名
    ※申込代行機関をご利用の際は、ご選択ください。
    備考 ※「健診コース」で相談希望にチェックされた方は、内容など分かる範囲でご記入ください。
    ※当院担当者からの折り返しの電話、メールにご返答いただき、ご予約確定となります。
    上記の入力内容で送信します 

    オプション検査は、ご予約確定後も追加可能です。検査当日2営業日前までに、お電話にてご連絡ください。
    ※検査内容によっては、追加できない場合があります。予めご了承ください。