人間ドック・健康診断ご予約窓口

WEB予約は24時間受付中です。

必要事項をご入力の上、送信してください。折り返し、当健診センターよりメール又は電話にてご連絡させていただきます。
※このお申込みによりご予約が確定されるものではありません。
※直近1週間以内のご予約をご希望の方は恐れ入りますが、お電話にてお申込みください。

電話予約の方は、下記までお電話ください。

0120-790-048

電話受付時間　月曜日～金曜日　9:00～17:00、土曜日　9:00～12:00
※休診日　日曜日、祝日

    受診区分 (必須)
    健康保険組合・共済組合による受診個人による受診
    ●健康保険組合・共済組合健診による受診健診コース：
    ※健診コースを分かる範囲でご記入ください。
    ※健診コースが不明な方は、相談希望とご記入ください。契約内容にてご案内します。
    ●個人による受診（自費による当院オリジナルコース受診の方）
    ※健診コースが不明な方は、相談希望をお選びください。

    オプション検査希望 ・婦人科
    マンモグラフィー乳腺超音波子宮頸部細胞診
    ※子宮頚部細胞診は毎週木曜日/金曜日と、第2/第4土曜日が実施日です

    ・胃カメラ
    経鼻内視鏡経口内視鏡なし

    ・その他
    お名前 (必須)
    フリガナ(必須)
    性別 (必須) 男性女性
    生年月日(必須) 年　 月 日
    電話番号(必須) ――
    ※電話連絡ご希望の方には、予約確定のため、0120-790-048より日中にご連絡させていただきます。
    メールアドレス(必須)
    資料送付先住所 (必須) ご自宅や勤務先など、受診案内と健診結果の送付先をお選びください。
    自宅会社その他
    郵便番号 ― 　　　　　　郵便番号検索（日本郵便HP）
    都道府県
    市区町村郡、番地（建物名、号室など）
    その他宛名など
    自己負担金支払い方法 当日窓口支払い会社への請求
    ※会社への請求の場合、必ず会社に請求の承諾を得てください。
    　備考欄に会社所在地・会社電話番号・請求ご担当様名をご入力ください。
    事業所名 （勤務先名）
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。
    加入健康保険組合
    （保険者情報）
    （保険証下部に記載あり）    		 保険者番号
    保険者名称(健康保険組合名)
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。
    加入者区分 本人（被保険者）配偶者（被扶養者）家族（被扶養者）
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。
    記号・番号
    （保険証上部に記載あり）     		記号
    番号
    ※健康保険組合・共済組合による受診の際は必ずご記入ください。
    予約希望日 第1希望
     年　月　日
    第2希望
     年　月　日
    第3希望
     年　月　日
    ※受付時間に関しては当院で振り分けをさせていただきます。 （ご希望がある方は直接お電話にてご相談下さい）
    申込代行機関名
    ※申込代行機関をご利用の際は、ご選択ください。
    備考 ※「健診コース」で相談希望にチェックされた方は、内容など分かる範囲でご記入ください。
    ご連絡方法、時間帯 電話メールどちらでも可
    電話の方は、ご都合の良い時間帯をお選びください。
    ※クリニック担当者からの折り返しの電話、メールにご返答いただき、ご予約確定となります。
    上記の入力内容で送信します　

    オプション検査は、ご予約確定後も追加可能です。検査当日2営業日前までに、お電話にてご連絡ください。
    ※検査内容によっては、追加できない場合があります。予めご了承ください。